Soziale Determinante

warum Krankheit und Gesundheit immer auch eine soziale Frage sind

Aus sozioepidemiologischer Sicht ist schon lange bekannt, dass das Krankheits- und Sterberisiko in engem Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status der Menschen steht [1]. Hierbei findet der Begriff der sozialen Determinanten der Gesundheit Verwendung. Zusammengefasst sind damit all die Bedingungen gemeint, unter denen ein Mensch bedingt durch seine soziale Herkunft lebt, arbeitet und altert. Laut WHO sind diese Bedingungen jedoch aufgrund von Geld, Machtstrukturen und anderen Ressourcen ungleich verteilt, sodass diese über materielle, psychosoziale und verhaltensbezogene Mechanismen die Verteilung von Krankheit und Gesundheit in einer Gesellschaft maßgeblich beeinflussen.    

Ende 2019 zeigte sich, dass besonders Ältere und Menschen mit Vorerkrankungen ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe von COVID-19 haben. Erste Berichte aus den USA deuten darüber hinaus auf das Vorliegen von sozioökonomischen Ungleichheiten bei COVID-19 [2]. Zentral scheint dabei der Unterschied im Infektionsrisiko zu sein, das sich wiederum aus den ungleichen Lebens- und Arbeitsbedingungen der Menschen ergibt. Auch während der Pandemie und unter verschieden Quarantäne- und Lock-Down-Maßnahmen leben viele Menschen in Verhältnissen, die es ihnen nahezu unmöglich macht sich adäquat vor einer Infektion zu schützen. Ein Beispiel hierfür sind beengte Wohnverhältnisse, wie sie in Gemeinschaftsunterkünften oder Pflegeheimen vorzufinden sind [3]. Überfüllter oder unzureichender Wohnraum ist vor allem in urbanen Regionen zu Ungunsten von soziökonomisch benachteiligten Menschen verteilt [4]. Darüber hinaus zeigt sich auch aufgrund von unterschiedlichen Arbeitsverhältnissen ein erhöhtes Infektionsrisiko. Insbesondere Menschen in sogenannten “systemrelevanten” Berufen, wie der Pflege, aber auch Beschäftigte in den Bereichen Logistik, Einzelhandel und im öffentlichen Personenverkehr, gehören häufiger den mittleren und niedrigen als den hohen Einkommensgruppen an [5]. Für diese Berufe wird eine erhöhte Ansteckungsrate mit COVID-19 beschrieben [5]. Für viele dieser Menschen ist das Arbeiten von zuhause, was als weitere Infektionsschutzmaßnahme empfohlen wird, schlichtweg nicht möglich. Arbeiten im Homeoffice ist vor allem für Besserverdienende und Hochqualifizierte möglich [6].

Darüber hinaus werden chronische Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (z. B. koronare Herzkrankheit und arterielle Hypertonie), der Lunge (z. B. chronische Bronchitis, COPD), der Leber, Erkrankungen wie das metabolische Syndrom, sowie onkologische Erkrankungen als Risikofaktoren für einen schweren Covid-19 Verlauf gesehen. Für einen Großteil dieser Erkrankungen ist für die deutsche Bevölkerung beschrieben, dass sie bei Menschen aus sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen vergleichsweise häufiger vorkommen [5]. Des weiteren zeigt sich, dass auch die individuelle Gesundheitskompetenz sozial ungleich verteilt ist. Insbesondere Menschen mit niedrigem Bildungsgrad, niedrigem  sozioökonomischen Status, mit Migrationserfahrung, im höheren Lebensalter und mit chronischer Erkrankung oder langandauernden Gesundheitsproblemen weisen eine durchschnittlich geringere Gesundheitskompetenz auf [7]. Interessant dabei ist allerdings auch zu erwähnen, dass die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland sich in den letzten sieben Jahren (2014 bis 2021) ingesamt verschlechtert hat. Mit 58,8 Prozent weist deutlich mehr als Hälfte der Bevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf [7]

Zusätzlich können auch psychosoziale Faktoren beeinflussen, ob und wie stark sich eine akute Infektion nach einer Exposition mit einem entsprechenden Virus manifestiert [8]. So zeigte zum Beispiel eine experimentelle Studie, dass Menschen, die sich selbst als sozial benachteiligt einschätzen, nach einer Exposition mit Rhino- und Influenzaviren ein erhöhtes Risiko haben, eine akute Erkrankung der oberen Atemwege auszubilden [9].

Zuletzt erscheint es wichtig die Dynamik des Pandemieverlaufs zu beschreiben. Während zu Beginn der Ausbreitungswelle in Deutschland im Frühjahr 2020 ein Großteil der Übertragungen durch Urlaubsrückehrende aus den Skigebieten der Alpen, sowie zu einem geringen Teil Geschäftsreisende, also eher junge und sozioökonomisch privilegierte Personen, stattgefunden haben, hat sich mittlerweile der Übertragungsweg verändert [10]. Durch die Etablierung von Hygieneschutzmaßnahmen sowie weitgehende Kontaktbeschränkungen verlagerte sich das Infektionsrisiko zu Ungunsten derer, denen eine strikte Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen nicht möglich ist. Sozioökonomisch benachteiligte Menschen haben im Vergleich zu wohlverdienenden Menschen nicht den gleichen Zugang zu Ressourcen, welche sie vor den ökonomischen Schäden der Pandemie schützen. Es entsteht ein Teufelskreis aus Existenzangst und fehlendem sicheren Zugang zu adäquaten Schutzmaßnahmen. Denn hinsichtlich des Gesundheitszustandes erweisen sich sicheres Einkommen, finanzielle Rücklagen, sowie stabile Wohnverhältnisse als wichtige Schutzfaktoren gegenüber infektiologischen Erkrankungen jeglicher Art. Insgesamt lässt sich in den sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen eine höhere vorzeitige Sterblichkeit und eine verkürzte Lebenszeit nachweisen [11]

Viele verschiedene internationale Untersuchungen und Studien weisen außerdem darauf hin, dass die globale Pandemie zu einer erheblichen Vergrößerung der Schere zwischen Arm und Reich führt, so kürte beispielsweise eine Publikation von Oxfam COVID-19 zum “Ungleichheitsvirus”. Die Autor:innen sehen die Corona-Pandemie dabei als eine Art Zäsur in der Geschichte der Menschheit. Erstmals seitdem Ungleichheit statistisch erfasst wird, droht sie in praktisch allen Ländern zur gleichen Zeit anzusteigen. Aktuelle Zahlen unterstreichen, wie sehr die Corona-Krise die Kluft zwischen Arm und Reich weiter vertieft. So dauerte es nur neun Monate, bis das Vermögen der reichsten 1.000 Milliardär:innen wieder den Stand von vor der Pandemie erreicht hatte. Für die ärmsten Menschen der Welt könnte die Erholung 14-mal länger dauern, also länger als ein Jahrzehnt [12]. Auch in Deutschland zeigt sich eine ähnliche Dynamik. Die neuen Maßnahmen der Bundesregierung zur Eindämmung der Verbreitung von COVID-19 zielen vor allem auf das Privatleben der Bevölkerung ab und bewahren Unternehmen weitgehend vor Einbußen. Daher erwarten Ökonom:innen durch die Beschlüsse bislang nur einen geringen Schaden für die deutsche Wirtschaft. Gleichzeitig zeigt eine neue Untersuchung, dass vor allem die ärmeren und prekär Beschäftigten Einkommenseinbußen in den vergangenen Monaten erlitten haben. Wer schon vor der Corona-Krise ein niedriges Einkommen hatte, der verlor laut WSI (Wirtschaftliches und sozialwissenschaftliches Institut) überdurchschnittlich viel. So verzeichneten in der Gruppe mit einem Nettoeinkommen von weniger als 900 Euro knapp 48 Prozent der Beschäftigten Einbußen, bei denen, die mehr als 3200 Euro verdienten, lediglich rund 26 Prozent [13]

Oft unterrepräsentiert ist auch die Situation von Kindern und Jugendlichen, welche hier kurz Erwähnung finden soll. Allgemein lässt sich für Deutschland zeigen, dass Kinder und Jugendliche unter sehr unterschiedlichen Voraussetzungen aufwachsen. Nach Daten der amtlichen Statistik lebten im Jahr 2017 mehr als 2,7 Mio. Kinder und Jugendliche in Familien, deren Einkommen unterhalb der Armutsgrenze liegt. Dabei lässt sich zeigen, dass die Armutsrisikoquote in den letzten Jahren gestiegen ist und in der unter 18-jährigen Bevölkerung inzwischen bei über 20% liegt und damit deutlich höher als bei Erwachsenen im mittleren und höheren Lebensalter ist [14]. Für betroffene Kinder und Jugendliche bedeutet Armut und der damit verbundene stark begrenzte finanzielle Handlungsspielraum des Haushaltes, in dem sie leben, erhebliche Einschränkungen in Bezug auf die Lebensbedingungen und sozialen Teilhabechancen. Diese Einschränkungen sowie daraus resultierende psychosoziale Belastungen spiegeln sich oftmals auch in der Gesundheit und dem Gesundheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen wider. Diese Situation hat sich durch die Corona-Krise weiter verschärft. So zeigt eine Umfrage von Kindern und Jugendlichen durch das Universitätsklinikum Hamburg eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität [15]. Zwei Drittel der Befragten Kinder und Jugendliche gaben an unter der aktuellen Situation stark zu leiden. Kinder mit einem geringeren sozioökonomischen Hintergrund oder Migrationserfahrung waren signifikant stärker betroffen.

Literaturverzeichnis

  1. Bopp M, Mackenbach JP (2019) Vor dem Tod sind alle ungleich: 30 Jahre Forschung zu Mortalitätsunterschieden nach Sozialstatus im europäischen Ländervergleich. Z Gerontol Geriatr 52(2):122–129
  2. Quinn SC, Kumar S (2014) Health inequalities and infectious disease epidemics: a challenge for global health security. Biosecur Bioterror 12(5):263-273
  3. Millett G, Jones AT, Benkeser D et al. (2020) Assessing Differential Impacts of COVID-19 on Black Communities. medRxiv:https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090274
  4. Lebuhn H, Holm A, Junker S et al. (2017) Wohnverhältnisse in Deutschland: Eine Analyse der sozialen Lage in 77 Großstädten. Bericht aus dem Forschungsprojekt „Sozialer Wohnungsbedarf“. Hans Böckler Stiftung, Berlin/Düsseldorf
  5.  Journal of Health Monitoring · 2020 5(S7) DOI 10.25646/7058 Robert Koch-Institut, Berlin
  6. Schröder C, Entringer T, Goebel J et al. (2020) Vor dem Covid-19- Virus sind nicht alle Erwerbstätigen gleich. DIW aktuell 41:1–8
  7. RobertKoch-Institut(2020)SARS-CoV-2SteckbriefzurCoronavirus- Krankheit-2019 (COVID-19).https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavi- rus/Steckbrief.html (Stand: 27.04.2020)
  8. Schaeffer, D., Berens, E.-M., Gille, S., Griese, L., Klinger, J., de Sombre, S., Vogt, D., Hurrelmann, K. (2021): Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland – vor und während der Corona Pan- demie: Ergebnisse des HLS-GER 2. Bielefeld: Interdisziplinäres Zentrum für Gesundheitskompetenz- forschung (IZGK), Universität Bielefeld. DOI: https://doi.org/10.4119/unibi/2950305
  9. Cohen S (2020). Psychosocial Vulnerabilities to Upper Respiratory Infectious Illness: Implications for Susceptibility to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Perspectives on Psychological Science: https://doi.org/10.1177/1745691620942516 (Stand: 11.08.2020)
  10. Cohen S, Alper CM, Doyle WJ et al. (2008) Objective and subjec- tive socioeconomic status and susceptibility to the common cold. Health Psychol 27(2):268-274
  11. The COVID-19 Pandemic Predominantly Hits Poor Neighborhoods, or does it? Evidence from Germany Thomas Plümper, Eric Neumayer medRxiv 2020.05.18.20105395; doi:https://doi.org/10.1101/2020.05.18.20105395
  12. Oxfam Policy & Practice. 2021. The Inequality Virus: Bringing together a world torn apart by coronavirus through a fair, just and sustainable economy – Oxfam Policy & Practice. [online]
  13. Kaufmann, S., 2021. Die Armen verlieren (neues deutschland). [online] Neues-deutschland.de. Available at: <https://www.neues-deutschland.de/artikel/1143790.corona-und-soziale-folgen-die-armen-verlieren.html> [Accessed 10 February 2021].
  14. Lampert, T., Kuntz, B. Auswirkungen von Armut auf den Gesundheitszustand und das Gesundheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen. Bundesgesundheitsbl 62, 1263–1274 (2019). https://doi.org/10.1007/s00103-019-03009-6
  15. Ravens-Sieberer, U., Kaman, A., Erhart, M., Devine, J., Schlack, R. and Otto, C., 2021. Impact of the COVID-19 pandemic on quality of life and mental health in children and adolescents in Germany. European Child & Adolescent Psychiatry,.

Kritische Medizin München © 2021