Medizinische Leitlinien

Die Entwicklung medizinischer Leitlinien und Interessenskonflikte

In engem Zusammenhang mit der evidenzbasierten Medizin steht die Entwicklung von medizinischen Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Wird eine Patientin oder ein Patient “laut Leitlinie” behandelt, heißt dies jedoch noch lange nicht, dass eine verlässliche wissenschaftliche Grundlage vorliegt – denn auch Leitlinien stützen sich nicht immer auf verlässliche wissenschaftliche Daten (systematische Übersichtsarbeiten). Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) koordiniert seit 1995 die Entwicklung von Leitlinien und unterscheidet vier verschiedene Leitlinienklassen unterschiedlicher Qualitätsstufen. Zudem wurde ein Manual zur Bewertung des Verzerrungsrisikos von systematischen Übersichtsarbeiten erstellt [1].


Leitlinien-Klassen

  • S1: Handlungsempfehlungen von Expert:innen
  • S2k: strukturierte Konsensfindung von Expert:innen ohne systematische Sammlung und Bewertung von Wissen
  • S2e: Systematische Sammlung, keine strukturierte Konsensfindung
  • S3: repräsentative Besetzung der Kommission, systematische Sammlung und Bewertung von Wissen in regelten Verfahren (strukturierte Konsensfindung)

Die Entwicklung einer S3-Leitlinie ist sehr aufwändig und dauert in der Regel mehrere Jahre. Im Juni 2020 waren lediglich 26% der bei der AWMF gelisteten Leitlinien S3-Leitlinien. Durch Interessenkonflikte in der Entwicklung von Leitlinien (Bsp. durch Verstrickungen mit der Pharmaindustrie) gerieten die Leitlinien in den letzten Jahren immer mehr in die öffentliche Kritik. Die Initiative Leitlinienwatch.de erfasst systematisch potenzielle Interessenskonflikte bemüht sich um mehr Transparenz und neue Regularien in der Leitlinienentwicklung [2].

Über den aktuellen Stand der Leitlinie(n) zur Therapie und Prävention von COVID-19

Bereits im Mai 2020 wurde von der AWMF eine Taskforce zur Erstellung von Behandlungsempfehlungen für COVID-19 ins Leben gerufen [3]. Aktuell sind über 30 Fachgemeinschaften daran beteiligt [4]. Je nach Fachgesellschaft und Inhalt wird die aktualisierte Version einer Leitlinie in eine von vier Kategorien eingeteilt: Präventions- und Schutzmaßnahmen, ambulante Versorgung, stationäre Versorgung und die Versorgung besonderer Patient:innengruppen. Dabei befinden sich die insgesamt 18 verschiedene Leitlinien in unterschiedlichen Leitlinienklassen. Lediglich die Leitlinie über Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle der SARS-CoV-2-Übertragung in Schulen von der DGKJ, DGEpi, DGPI hat mittlerweile eine S3-Stufe erreicht, während ein Großteil der anderen Leitlinien aktuell in die S1-Klasse eingeteilt sind. Die zentrale Leitlinie zur Behandlung von stationären Patient:innen mit einem schweren Verlauf, herausgegeben von der DGIIN, DIVI, und DGPneumologie wird aktuell als eine S2-k-Leitlinie eingestuft, wobei das “k” eine Abkürzung für konsensbasiert ist. Im Gegensatz zu S2-e-Leitlinien (evidenzbasiert), beruhen S2-k-Leitlinien primär auf einer strukturierten Konsensfindung zu Therapieempfehlungen unter einer neutralen Moderation. Beteiligt sind dabei Vertretende der entsprechenden Fachgesellschaften sowie Organisationen zur Vertretung von Patient:innen. Darüber hinaus findet eine abschließende Graduierung der Empfehlungen und eine Einteilung nach Konsensstärke statt. S2-e-Leitlinien hingegen beruhen auf nach festen Kriterien recherchierter Evidenz. Diese wird hinsichtlich ihrer methodischen Qualität bewertet und die Ergebnisse in einer Evidenz-Zusammenfassung dargestellt [5]. 

 

Es wird davon ausgegangen, dass die Erstellung einer Leitlinie in etwa zwei Jahre beansprucht. Vor dem Hintergrund der aktuellen Pandemie und der Ressourcenmobilisierung zur Prävention und Therapie von COVID-19 haben sich viele Leitlinien deutlich schneller entwickelt. Dennoch erscheint es wichtig die Grenzen dieses Prozesses zu betonen. Wie in unserer Einleitung bereits erwähnt, entsteht täglich eine Vielzahl an wissenschaftlichen Ergebnissen rund um COVID-19 von unterschiedlicher Qualität. Die evidenzbasierte Einordnung dieser Resultate kann zur Herkulesaufgabe werden. So stellt eine Leitlinie – wie so oft in der Medizin – lediglich eine Momentaufnahme des wissenschaftlichen Fachstandes dar. Oft sogar mit einiger Zeit an Verzug, da sobald der Bewertungs- und Kontrollprozess begonnen hat, die Aktualisierung von neuen Ergebnissen kaum noch erfolgen kann. Darüber hinaus bedeutet das Vorhandensein einer etablierten Leitlinie nicht immer und gleichzeitig auch deren Umsetzung in der klinischen Realität. Teils werden diese sogar als einengend im ärztlichen Entscheidungsprozess dargestellt [6]. Das Konzept der “living guidelines” (lebende Leitlinien) beschreibt fortlaufende Leitlinienprojekte, in denen Empfehlungen in kurzen Abständen (z.B. jährlich oder jedes zweite Jahr) aktualisiert werden. Ziel ist es, Anwender*innen mit der bestmöglichen verfügbaren Evidenz zu versorgen, um die Entscheidungsfindung im klinischen Alltag zu erleichtern [7]. Die zu Beginn erwähnte Leitlinie zur Prävention von Übertragungen in der Schule wird als eine solche Leitlinie geführt. 

Literaturverzeichnis

  1. AWMF, Cochrane Deutschland: Bewertung des Verzerrungsrisikos von systematischen Übersichtsarbeiten: Ein Manual für die Leitlinienerstellung. 2017.
  2. www.leitlinienwatch.de (zuletzt aufgerufen am 05.02.2021)
  3. AWMF: Covid-19-Leitlinien. unter: https://www.awmf.org/die-awmf/awmf-aktuell/aktuelle-leitlinien-und-informationen-zu-covid-19/covid-19-leitlinien.html (zuletzt aufgerufen am 18.02.2021)
  4. AWMF: Taskforce COVID-19-Leitlinien. unter: https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Die_AWMF/AWMF_aktuell/2020/202007_AWMF-Task_Force_COVID-19_Leitlinien_Mitglieder_.pdf (zuletzt aufgerufen am 18.02.2021)
  5. AWMF: Klassifikation S2e und S2k. unter: https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-01-planung-und-organisation/po-stufenklassifikation/klassifikation-s2e-und-s2k.html (zuletzt aufgerufen am 18.02.2021)
  6.  Praetorius: Ärztliche Entscheidungsspielräume – durch Leitlinien eingeengt oder erweitert? Hessisches Ärzteblatt. 2005, 8, S. 516–520
  7. https://www.guideline-service.de/files/CGS_Broschure_2020_de.pdf

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