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Armut macht krank

Ein Text von Lorena Wanger und Julius Poppel, Zeichnungen von Helene Schricker

Aus sozioepidemiologischer Sicht ist schon lange bekannt, dass das Krankheits- und Sterberisiko in engem Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status der Menschen steht [1]. Hierbei findet der Begriff der sozialen Determinanten der Gesundheit Verwendung. Zusammengefasst sind damit all die Bedingungen gemeint, unter denen ein Mensch aufgrund seiner sozialen Herkunft lebt, arbeitet und altert. Laut WHO sind diese Bedingungen jedoch durch Geld, Machtstrukturen und anderen Ressourcen ungleich verteilt, sodass diese über materielle, psychosoziale und verhaltensbezogene Mechanismen die Verteilung von Krankheit und Gesundheit in einer Gesellschaft maßgeblich beeinflussen. Ungleiche Lebens- und Arbeitsverhältnisse, ein mangelnder Zugang zum Gesundheitssystem, gesundheitliches Risikoverhalten, sowie Stress und fehlende Möglichkeiten zur Stressbewältigung führen insgesamt zu einem erhöhten Krankheitsrisiko. Berichte aus den USA deuten darauf hin, dass soziale Herkunft das Risiko für eine Infektion mit SARS-CoV-2 und den Verlauf von COVID-19 beeinflusst [2]. 




 

Während zu Beginn der Ausbreitungswelle in Deutschland im Frühjahr 2020 ein Großteil der Übertragungen durch Urlaubsrückehrende aus den Skigebieten der Alpen, sowie zu einem geringen Teil Geschäftsreisende, also eher junge und sozioökonomisch privilegierte Personen, stattgefunden haben, hat sich mittlerweile der Übertragungsweg verändert [3]. Durch die Etablierung von Hygieneschutzmaßnahmen sowie weitgehende Kontaktbeschränkungen verlagerte sich das Infektionsrisiko zu Ungunsten derer, denen eine strikte Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen nicht möglich ist.

Wohnen und Gesundheit

Denn auch während der Pandemie und unter verschiedenen Quarantäne- und Lock-Down-Maßnahmen leben viele Menschen in Verhältnissen, die es ihnen nahezu unmöglich machen, sich adäquat vor einer Infektion zu schützen. Ein Beispiel hierfür sind beengte Wohnverhältnisse, wie sie in Gemeinschaftsunterkünften oder Pflegeheimen vorzufinden sind [4]. Laut einer Studie im Mai 2020 wurden beispielsweise in 71% der 42 untersuchten Erstaufnahmestellen und Asylheimen eine Kollektivquarantäne durchgeführt [5]. Entgegen dem Infektionsschutzgesetz und den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts wurden alle Bewohner:innen eines Stockwerks oder der gesamten Einrichtungen ohne Kontaktnachverfolgung einzelner Personen zwangsweise in Kollektivquarantäne gesetzt. Somit wurde nicht nur vielen Bewohner:innen ohne Kontakte zu Infizierten unrechtmäßig das Recht auf Freiheit entzogen, sondern auch vulnerable Personengruppen, die zuvor nicht systematisch erfasst wurden, gesundheitlich gefährdet. Infolgedessen kam es zu Infektionsraten bis zu 50% [6].

 

 

Überfüllter oder unzureichender Wohnraum ist vor allem in urbanen Regionen zu Ungunsten von soziökonomisch benachteiligten Menschen verteilt [7]. So hat die Größe der Fläche, die wir für unsere Privatsphäre zur Verfügung haben, einen maßgeblichen Einfluss auf unser Stresslevel und das wiederum auf unser Immunsystem und dadurch letztendlich auf unsere Gesundheit [6]. Doch auch andere Wohnort abhängige Faktoren, wie die Luftqualität oder etwa Lärmbelästigung durch umliegende Straßen oder Flugschneisen, können sich nachteilig auf die Gesundheit auswirken. Laut einem WHO-Bericht sind im Jahr 2016 ca. 550.000 Menschen in Europa an den Folgen von Luftverschmutzung verstorben [8]. Des Weiteren beeinflusst der Wohnort den Zugang zu gewissen Vorsorgemaßnahmen.  Wissenschafter:innen des Deutschen Krebsforschungszentrums und vom Hamburgischen Krebsregister haben am Beispiel Hamburgs erstmals das Krebsüberleben zwischen den verschiedenen Stadtteilen einer Großstadt verglichen. Dabei fanden sie teilweise erhebliche Differenzen: Um bis zu 15 Prozentpunkte unterscheidet sich das 5-Jahres-Krebsüberleben zwischen den sozioökonomisch stärksten und schwächsten Vierteln der Hansestadt. Als eine mögliche Erklärung hierfür vermuten die Forschenden, dass die  Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen unterschiedlich oft wahrgenommen werden [9]. Hier bedarf es jedoch weiterer Untersuchungen und Analysen, um die Ursachen der Differenzen genauer verstehen zu können und damit letztendlich gezielte Maßnahmen entwickelt werden können .

 

Risiko am Arbeitsplatz

Darüber hinaus zeigt sich auch aufgrund von unterschiedlichen Arbeitsverhältnissen ein erhöhtes Infektionsrisiko. Insbesondere Menschen in sogenannten “systemrelevanten” Berufen, wie der Pflege, aber auch Beschäftigte in den Bereichen Logistik, Einzelhandel und im öffentlichen Personenverkehr, gehören häufiger den mittleren und niedrigen, als den hohen Einkommensgruppen an [10]. Für diese Berufe wird eine erhöhte Ansteckungsrate mit COVID-19 beschrieben [11]. Denn für viele dieser Menschen ist das Arbeiten von zuhause, was als weitere Infektionsschutzmaßnahme empfohlen wird, schlichtweg nicht möglich. Arbeiten im Homeoffice ist vor allem für Besserverdienende und Hochqualifizierte möglich [12]. Menschen, die jedoch weiterhin in den Betrieb oder in Produktionshallen müssen, sind kontinuierlich einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. So werden in Einschätzungen und Vorhersagen zu möglichen Ansteckungsgeschehen am Arbeitsplatz zwei wesentliche Faktoren hervorgehoben: Expositionsnähe zu mit dem Virus erkrankten Personen und räumliche Nähe zu Mitarbeitenden [13].

Eine gezeichnete Person mit Schutzausrüstung

Berufsbedingte Infektionsgefahren bestehen somit nicht nur im Gesundheitswesen, sondern auch überall dort, wo viele Menschen auf wenig Raum über einen längeren Zeitraum beschäftigt sind. Beispielhaft, für eines von vielen, ist das Ausbruchsgeschehen in einem Schlachtbetrieb in Husum Mitte Februar 2021, bei dem über 100 Arbeiter*innen erkrankten. Später wurde festgestellt, dass nicht nur Kohortenregelungen der Beschäftigten nicht eingehalten wurden, sondern auch weiterhin – trotz eines Verbotes- neue Leih- und Zeitarbeitsverträge abgeschlossen wurden [14]. Aber auch abseits des Risikos für eine Infektion mit SARS-CoV-2 (oder anderen Krankheitserregern) bergen besonders Berufe mit niedriger Qualifikation ein erhöhtes gesundheitliches Risiko, wie beispielsweise im Baugewerbe eine erhöhte Exposition gegenüber Schadstoffen und Lärm, ein hohes Unfallrisiko oder langfristige Schäden durch körperliche Überlastung und Abnutzung. Zudem arbeiten überdurchschnittlich viele Menschen aus sozial benachteiligten Klassen in Schichtarbeit. Schichtarbeit führt zu Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Magen-Darm-Beschwerden und ein stellt ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung dar [15]. Empfohlene Schutzmaßnahmen wie höchstens drei Nachtdienste in Folge, genügend Freizeitausgleich und regelmäßige Pausen können häufig nicht eingehalten werden. 

Zugang zur Gesundheitsversorgung

Auch der Zugang zu Leistungen des Gesundheitssystems ist in Deutschland ungleich verteilt. So konnte zwar gezeigt werden, dass die Gesundheitsversorgung in Deutschland für alle sozialen Schichten auf einem relativ hohen Niveau in der Bevölkerung vorgefunden werden kann. Dabei unterscheidet sich die Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung vor allem in Kuration und Rehabilitation kaum nach sozialepidemiologischen Status. Dennoch trägt das derzeitige Versorgungssystem nicht dazu bei, die sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheit zu kompensieren [16].

Eine gezeichnete FFP2 Maske

So gilt beispielsweise in der gesetzlichen Krankenversicherung für die meisten Medikamente das Zuzahlungsprinzip, nach dem bei der Verschreibung von rezeptpflichtigen Medikamenten 10 Euro Eigenanteil anfallen. Für Menschen ohne festem Einkommen und schwieriger finanzieller Lage, kann dies teils zu einem Versorgungshindernis werden. Das jüngste Beispiel hierfür ist die in Bayern seit Januar 2021 geltende FFP-2-Maskenpflicht in öffentlichen Räumen, Einzelhandel und in öffentlichen Verkehrsmittel. Erst nach starkem gesellschaftspolitischen Protest, stellte die Bayerische Landesregierung kostenlose Schutzmasken begrenzt für sozialhilfeberechtigte Personen zur Verfügung – ein Tropfen auf den heißen Stein.

Darüber hinaus wird durch die Covid-Pandemie das Problem nicht versicherter Menschen in Deutschland noch sichtbarer. Allein im Zeitraum von 2015 bis 2019 hat sich dem statistischen Bundesamt zufolge die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherungsschutz in Deutschland von 80.000 auf 143.000 fast verdoppelt [17]. Die tatsächliche Zahl wird jedoch nur zu einem Bruchteil erfasst. Hauptsächlich davon betroffen sind Menschen mit Fluchterfahrung, arbeitssuchende EU Bürger:innen, die nicht sozialhilfeberechtigt sind, Ex-Selbstständige, die insolvent wurden und Langzeitstudent:innen. Schätzungen zufolge leben in Deutschland zusätzlich 250.000 nicht gemeldete Wohnungslose [18] und 200.000 bis eine Million Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus [18], die ebenso keinen Krankenversicherungsschutz haben. Menschen ohne Krankenversicherung werden aus unterschiedlichsten Gründen, weder von der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung, noch von der Pflichtversicherung über den Leistungsbezug nach SGB II aufgenommen. Meist werden medizinische Leistungen zumindest zum Zwecke der Notfallversorgung übernommen. Eingeschlossen sind damit – außer für Schwangere und Kinder – lediglich Behandlungen akuter oder schmerzhafter Erkrankungen. So haben EU Bürger:innen und Menschen im Asylverfahren nach §4 des AsylbLG innerhalb der ersten 15 Monate für einen Monat Anspruch auf Leistungen zur Notversorgung. Ausreisepflichtige riskieren jedoch bei jedem Kontakt zum Gesundheitspersonal – trotz eigentlicher Schweigepflicht für alle Beteiligten – eine Meldung an die Ausländerbehörde und somit eine drohende Abschiebung. Eine weitere Gruppe Unversicherter stellen zahlungsunfähige Selbstständige dar. Viele Selbstständige haben durch die Covid-Pandemie ihre Lebensgrundlage verloren. Schätzungen zufolge werden 30.000 bis 40.000 Selbstständige in Deutschland Privatinsolvenz anmelden müssen [19]. Viele von ihnen können Beiträge der privaten (PKV) oder gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr bezahlen. Zahlungsunfähigen Privatversicherten droht ein Rauswurf aus der PKV, gleichzeitig werden sie von der GKV nicht aufgenommen. Sie können sich nach mindestens zwei versäumten Monatsbeiträgen über einen Notlagentarif der PKV von 100 Euro im Monat absichern [20]. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshof im Jahr 2018 gilt für die 100.000 Menschen im Notlagentarif der PKV jedoch, dass sogar die Kosten der Minimalversorgung nicht immer übernommen werden müssen, wenn noch Beitragsschulden vorliegen [21]. Werden Beiträge der GKV nicht bezahlt, darf zwar nicht gekündigt werden, jedoch ruht die Kostenübernahme für Leistungen außerhalb der Behandlung akuter Erkrankungen oder von Schmerzzuständen [22]. Weiterhin leben also mehrere Millionen Menschen in Deutschland ohne ausreichende medizinische Grundversorgung. Abgesehen von den verheerenden gesundheitlichen Konsequenzen für das Individuum, scheitert oft auch der Zugang zu Corona-Tests am Versicherungsschutz. 

Gesundheitskompetenz

Die Gesundheitskompetenz der deutschen Bevölkerung hat sich in den letzten sieben Jahren (2014 bis 2021) insgesamt verschlechtert. Mit 58,8 Prozent weist deutlich mehr als Hälfte der Bevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf [23]. Insbesondere Menschen mit niedrigem Bildungsgrad, niedrigem sozioökonomischen Status, mit Migrationserfahrung, im höheren Lebensalter und mit chronischer Erkrankung oder langandauernden Gesundheitsproblemen weisen eine durchschnittlich geringere Gesundheitskompetenz auf [23]. Neben geringer Bildung können auch fehlende finanzielle Mittel und Stress durch Diskriminierung und Existenzängste eine große Rolle im Gesundheitsverhalten von Menschen spielen. Der Tagessatz des Arbeitslosengeld II (HARTZ-4) sieht für Essen 4,20€ vor, bei Kindern sogar nur 2,30€. Dass eine gesunde Ernährung damit für die meisten nicht möglich ist, liegt auf der Hand. Laut einem Bericht des RKI konsumieren Kinder mit niedriger sozioökomischer Herkunft einen signifikant höheren Anteil hochprozessierter und gesundheitsschädigender Nahrung  [24]. Aber auch körperliche Aktivität ist eine soziale Frage. Sportliche Aktivität geht häufig mit erheblichen Kosten einher:  Sportbekleidung oder -ausrüstung, Mitgliedschaftsbeiträge in Sportvereinen und Fitnessstudios, Kursgelder und Anreisekosten. Aber auch aus zeitlichen und gesundheitlichen Gründen haben viele Menschen keine Kapazitäten selbst Sport zu machen oder ihre Kinder zu ermutigen und zu unterstützen. Nach Empfehlungen der WHO sollte jedes Kind für eine gesunde Entwicklung täglich mindestens 60 Minuten körperlich aktiv sein. Diese Empfehlungen werden insbesondere bei Kindern mit niedrigem sozioökonomischen Status bei Weitem verfehlt. Der Anteil sportlich aktiver Kinder sinkt mit absteigendem sozialen Status: während knapp 90% der Kinder aus hohem sozioökonomischen Status sportlich aktiv sind, sind nur circa 50-60% der Kinder aus niedrigerem Status aktiv. Noch viel deutlicher zeigen sich die Unterschiede bei der Mitgliedschaft in Sportvereinen [25]. Das Gesundheitsverhalten positiv zu verändern ist für viele Menschen aufgrund mangelnder Ressourcen schlicht unmöglich oder mit einem sehr großen Mehraufwand verbunden. Langfristig sind ein unausgewogene Ernährung und mangelnde körperliche Aktivität zentrale Risikofaktoren für Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Koronare Herzkrankheit und Bluthochdruck), Diabetes mellitus und Krebs (z.B. Darmkrebs).

Aber auch permanenter Stress durch Diskriminierungserfahrung und Existenzängste, die durch die Covid-Pandemie aggravieren, begünstigt zahlreiche Erkrankungen. So hinterlässt die Pandemie tiefe Spuren im deutschen Arbeitsmarkt – mehr als eine halben Millionen neue arbeitslose Menschen, ca. 22 Milliarden Euro für Kurzarbeitgeld. Besonders hart trifft die derzeitige Lage Menschen mit Migrationshintergrund oder ohne deutscher Staatsbürgerschaft, bei denen oft bereits bestehende Probleme, wie geringe Deutschkenntnisse, fehlende oder nicht anerkannte Berufsausbildung und zeitlich befristete Arbeitsverträge, erschwerend hinzu kommen, so Detlef Scheele, Chef der Bundesagentur für Arbeit [26]. Häufig mangelt es an wichtigen Schutzfaktoren wie sicherem Einkommen, finanziellen Rücklagen und stabilen Wohnverhältnissen. Außerdem haben  sozioökonomisch benachteiligte Menschen im Vergleich zu wohlverdienenden Menschen nicht den gleichen Zugang zu Ressourcen, wie Möglichkeiten zur Erholung und Stressbewältigung. Denn während durch beengte Wohnverhältnisse eine Entspannung zuhause kaum gelingt, fehlen für Freizeitaktivitäten wie Sport, Kulturveranstaltungen und Urlaub die zeitlichen und finanziellen Mittel. 

Mögliche Folgen von chronischem Stress sind Suchterkrankungen, wie Nikotin- und Alkoholmissbrauch. Diese sind unter sozial benachteiligten Gruppen häufiger und bergen wiederum ein Risiko für die Entwicklung zahlreicher Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie chronischer Lungen- (z.B. COPD) und Leberkrankheiten (z.B. Leberzirrhose). Darüber hinaus hat ein erhöhter Blutspiegel des Stresshormons Cortisol direkte Effekte auf die Entwicklung von Diabetes und Bluthochdruck. Chronischer Stress führt außerdem aufgrund einer verminderten Immunabwehr zu einer erhöhten Anfälligkeit gegenüber Infektionskrankheiten. Konkret können also psychosoziale Faktoren beeinflussen, ob und wie stark sich eine akute Infektion nach einer Exposition mit einem entsprechenden Virus manifestiert [27]. So zeigte zum Beispiel eine experimentelle Studie, dass Menschen, die sich selbst als sozial benachteiligt einschätzen, nach einer Exposition mit Rhino- und Influenzaviren ein erhöhtes Risiko haben, eine akute Erkrankung der oberen Atemwege auszubilden [28]. 


Die meisten der genannten Erkrankungen kommen bei Menschen aus sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen vergleichsweise häufiger vor – und ebenso werden sie als zentrale Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf beschrieben [28,29].

All diese Probleme sind jedoch nicht erst durch die Covid-Pandemie entstanden. Um eine Lösung zu erarbeiten, ist es elementar anzuerkennen, dass es sich hierbei um strukturelle Differenzen in unserem Sozial- und Gesundheitssystem handelt, die nun lediglich vermehrt offengelegt wurden. Die aktuelle öffentliche Wahrnehmung bietet eine Chance für eine längst überflüssige und konsequente Veränderung. Der mangelnde gesundheitliche Schutz vulnerabler und sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen kann und darf nicht länger von den sozial- und gesundheitspolitischen Akteur:innen ignoriert werden!

Literaturverzeichnis

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  2. Quinn SC, Kumar S (2014) Health inequalities and infectious disease epidemics: a challenge for global health security. Biosecur Bioterror 12(5):263-273
  3. The COVID-19 Pandemic Predominantly Hits Poor Neighborhoods, or does it? Evidence from Germany Thomas Plümper, Eric Neumayer medRxiv 2020.05.18.20105395; doi:https://doi.org/10.1101/2020.05.18.20105395
  4. Millett G, Jones AT, Benkeser D et al. (2020) Assessing Differential Impacts of COVID-19 on Black Communities. medRxiv:https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090274
  5. Bozorgmehr K., Hintermeier M. et al (25.05.2020): SARS‐CoV‐2 in Aufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften für Geflüchtete: Epidemiologische und normativ‐rechtliche Aspekte
  6. http://gesundheit-gefluechtete.info/kollektivquarantaene-gesundheitsgefaehrdung-durch-sinnwidrige-massnahmen-der-behoerden/
  7. Lebuhn H, Holm A, Junker S et al. (2017) Wohnverhältnisse in Deutschland: Eine Analyse der sozialen Lage in 77 Großstädten. Bericht aus dem Forschungsprojekt „Sozialer Wohnungsbedarf“. Hans Böckler Stiftung, Berlin/Düsseldorf
  8. Siegfried Hoc: Psychoneuroimmunologie: Stress erhöht Infektanfälligkeit. Ärzteblatt Februar 2003 (https://www.aerzteblatt.de/archiv/35552/Psychoneuroimmunologie-Stress-erhoeht-Infektanfaelligkeit)
  9. https://www.euro.who.int/de/health-topics/environment-andhealth/pages/news/news/2019/6/beat-air-pollution-to-protect-health-world-environment-day-2019
  10. Jansen, Lina, et al. “Socioeconomic Deprivation and Cancer Survival in a Metropolitan Area: An Analysis of Cancer Registry Data from Hamburg, Germany.” The Lancet Regional Health – Europe, vol. 4, May 2021, p. 100063, 10.1016/j.lanepe.2021.100063. Accessed 13 Mar. 2021
  11.  Journal of Health Monitoring · 2020 5(S7) DOI 10.25646/7058 Robert Koch-Institut, Berlin
  12. Schröder C, Entringer T, Goebel J et al. (2020) Vor dem Covid-19- Virus sind nicht alle Erwerbstätigen gleich. DIW aktuell 41:1–8
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  18. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/36350/umfrage/anzahl-der-wohnungslosen-in-deutschland-seit-1995/
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  20. https://www.neues-deutschland.de/artikel/1142670.immer-mehr-menschen-sind-ohne.html, https://www.finanztip.de/pkv/pkv-beitrag-senken/?utm_source=spiegel 
  21. http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%2081/18&nr=90842
  22. https://www.dieaerztevorsorge.de/wissen/pkv/8228-was-geschieht-wenn-ich-die-beitraege-nicht-mehr-zahlen-kann/#krankenkassenbeitraege-nicht-bezahlt
  23. Schaeffer, D., Berens, E.-M., Gille, S., Griese, L., Klinger, J., de Sombre, S., Vogt, D., Hurrelmann, K. (2021): Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland – vor und während der Corona Pan- demie: Ergebnisse des HLS-GER 2. Bielefeld: Interdisziplinäres Zentrum für Gesundheitskompetenz- forschung (IZGK), Universität Bielefeld. DOI: https://doi.org/10.4119/unibi/2950305
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  25. Lampert T et al: Gesundheitliche Ungleichheit in verschiedenen Lebensphasen. 2017. Gesundheitsberichterstattung des RKI und Destatis.  https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/gesundheitliche_ungleichheit_lebensphasen.pdf?__blob=publicationFile
  26. https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/arbeitsmarkt-bundesagentur-fuer-arbeit-langzeitarbeitlose-arbeitslosigkeit-1.5233982
  27. Cohen S (2020). Psychosocial Vulnerabilities to Upper Respiratory Infectious Illness: Implications for Susceptibility to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Perspectives on Psychological Science: https://doi.org/10.1177/1745691620942516 (Stand: 11.08.2020)
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